Süperior Vena Cava Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon Tekniği;
Dr. Ayşe Gül Çevik
Superior vena kavanın malign bronkojenik ve mediastinal tümörler ile invazyonu prognozun kötülüğü, rekonstrüksiyon için uygun materyalin olmaması, SVK klenplenmesi ile ilgili teknik korku, greft trombozu ve enfeksiyon nedeniyle cerrahi için kesin kontendikasyon olarak belirtilmiştir. Bununla beraber anestezi ve cerrahideki son gelişmeler SVK klenplenmesi ve rekonstrüksiyonu ile ilgili cerrahi riskleri önemli derecede azaltmıştır. Günümüzde uygun otolog ve heterolog greft materyalleri ile SVK rekonstrüksiyonunun yapılabilirliği artmıştır. Bu deneysel ve klinik ilerlemelerin sonucu olarak SVK replasmanı toraks cerrahları arasında popülarite ve kabul kazanmış, bunun sonucunda SVK replasmanının torasik tümörlerin tedavisindeki yeri artmıştır.
SVK rezeksiyon ve revaskülarizasyonu teknik olarak zor bir işlemdir. İntraoperatif, postoperatif morbidite ve mortalite ile beraberdir.
 Cerrahi Anatomi
SVK, birinci kotun kartilajı hizasında iki brakiosefalik venin birleşmesi ile oluşur. Anterior mediastene iner ve sağ atriuma açılır. Gövdenin 7 cm uzunluğu ve 2 cm çapı vardır. Timus, sağ plevra ve akciğer ile anteriordan; sağ laterotrakeal lenfatik zincir, pulmoner arter ve süperior pulmoner ven ile posteriordan; asendan aorta ile medialden; sağ plevra, frenik sinir ve küçük süperior diafragmatik damarlar ile lateralden komşudur.
Kava-atrial bileşke perikart içerisindedir. Seröz perikardium SVK'nın 2 cm'lik ön dış yüzeyini sarar. Sinüs nodu SVK-sağ atrium bileşkesinin anterolateralinde yer alır, yüzeyeldir, sulkus terminaliste epikard yüzeyinin hemen altında ve 15x5x1.5 mm boyutundadır. İntraperikardial SVK ve asendan aorta arasındaki medial alanda;
- Sağ ana bronş orjininin olduğu ekstraperikardial bölge,
- SVK'nın arkasında yer alan sağ pulmoner arterin ön yüzü ve Thiele sinusunun sağ orifisi yer alır.
Süperior Vena Kava Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon Endikasyonları
Yeterli ve güvenli bir SVK rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu yapmak için:
- Tümöral ve vasküler endikasyonları değerlendirme
- Venöz klenplemenin hemodinamik etkilerini aılda bulundurma
- SVK revaskülarizasyonu için materyal seçimi konularına büyük önem verilmelidir.
Cerrahi Endikasyonlar
Yeterli ve güvenli bir SVK rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu yapmak için:
- Küçük hücre dışı akciğer karsinomları
- Anterior mediastinal tümörler
- iatrojenik, künt ve penetran yaralanmalar
Histolojisine bakılmaksızın mediastinal tümörler için SVK rezeksiyon ve revaskülarizasyonu küratif olabilmekle beraber bronkojenik tümörler için yapılan bu tür bir operasyon SVK'nın tümörün direk yayılımı ya da süperior mediastinal lenf bezleri ile invazyonuna bağlı olarak daha az cesaret verici olmaktadır.
Rezeksiyonu mümkün olmayan bronkojenik tümörlere bağlı SVK sendromunda SVK rekonstrüksiyonu düşünülmemelidir.
Palyatif SVK operasyon endikasyonları istisna olup, mediastinal primer ya da sekonder fibrozis veya etyolojğisi bilinmeyen SVK trombozunda gelebilir.
Vasküler Endikasyonlar
Greft trombozu, postoperatif periyotta gelişebilir ve pulmoner emboli riski nedeni ile tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Bu durumda sefalik ven kollateral yollarının durumu önemli rol oynar. Proksimal anastamoz SVK orijininde ya ad bir veya her iki brakiosefalik venlerin hizasında yapılacağından SVK revaskülarizasyonu sadece sefalik ven yatağı seviyesinde mükemmel bir açıklık varsa yapılabilir. Bunun dışında proksimal venlerin normal venöz duvarları olmalıdır. Tıkalı SVK genelde zengin bir kollateral dolaşımına sahiptir. Bu greft ile yarışabilir, grefte doğru kan akımını azaltabilir.
SVK Klemplenmesinin Hemodinamik Etkileri
SVK obstrüksiyonunun derecesine göre değişir. SVK'sı tamamen tıkalı veya ciddi stenoz olmuş hastalarda, intraoperatif ven klemplenmesi gözardı edilebilir, sonuçlar doğuracaktır, çünkü fonksiyone kollateral venöz ağ zaten oluşmuştur. Eğer SVK tıkanmamışsa ani ve keskin ven klemplenmesi önemli hemodinamik olayların başlamasına yol açabilir; kardiak inflow ve outflow azalır, sefalik alandaki venöz basınç artar, beyin hasarı ve intraserebral kanamaya yol açabilecek serebral arteio-venöz basınç değişiklikleri oluşur.
Materyal Seçimi
Kullanabileceğimiz materyallerspiral safen ven, serbest perikart ve politetraflouroetilen ( PTFE ) greftleridir. İlk iki materyalin dezavantajı intraoperatif vakit kaybettirici oluşları, post-op ve radyasyon fibrozisine bağlı kompresyon potansiyellerinin bulunmasıdır. PTFE grefti venin yerini alabilecek özelliğe sahip tek materyaldir.
Pre-Operatif Değerlendirme
- Primer hastalığın yayılımı
- Süperior vena kavografi ( her iki üst ekstremiteden simültan enjeksiyon ile )
- Ekokardiografi
- Toraks BT
- Beyin BT
İntra-Operatif Monitörizasyon
- Entübasyon çift lümenli tüp ile yapılmalıdır.
- Devamlı arteryel ve venöz basınç ölçümü gereklidir.
- Radyal arteryel kanül yerleştirilmelidir.
- Ön kolda sefalik vene veya daha proksimalde antekübital fossa ya da sağ internal juguler vene plastik bir kateter yerleştirerek sefalik alandaki basınç monitörize edilir.
- Foley kateter ile idrar çıkışı takip edilir.
- Alt ekstremite toraks deviayonları ile sürekli EKG takibi yapılır.
- Alt ekstremitelere en az iki tane venöz damar yolu açılır.
- Transözafagial EKO ile nazogastrik tüp yerleştirilebilir.
Cerrahi Yaklaşım
Genel yaklaşım bronkojenik tümörlere sağ 5. İKA'dan posterolateral torakotomi, anterior mediastenden kaynaklanan tümörlere median sternotomidir.
Klemplenme Etkilerinin Önlenmesi
- Şant operasyonları
- Farmakolojik ajanlar ve sıvı desteğini yerine getirme
- Venöz klemplenme süresinin azaltılması
SVK Rekonstrüksiyon Tipleri
VENÖZ PLASTİ: Tutulan kaval duvarın çapı %30'dan az ise venin kısmi rezeksiyonu mümkündür. Rekonstrüksiyon ya direk olarak devamlı sütür ile ya da venöz yamanın interpozisyonu ile yapılabilir. Kaval çapın %50'si hemodinamik bir problem olmadan kapatılabilir. Tutulum çapı daha büyük ise hem onkolojik hem hemodinamik sebeplerden dolayı total replasman yapılmasından kaçınılmalıdır.
SVK REPLASMANI:
- Turunkular replasman
- Sol brakiosefalik venden revaskülarizasyon
- Sağ brakiosefalik venden revaskülarizasyon
- Her ik brakiosefalik venden revaskülarizasyon
SVK PALYATİF BYPASS.
SVK Revaskülarizasyonunun Komplikasyonları
- Anastamoz hattında stenoz
- Greft trombozu
- Greft enfeksiyonu.
|
|
