Torakoskopi, perkütanöz minimal bir invaziv teknik olarak 20. yy başından beri kullanılmaktadır. Torakoskopinin okülerinden direkt gözle bakılarak akciğerin büyük kısmı, paryetal plevra, diafragma, perikard ve mediasten gözlenmiş ve lizis, biopsi gibi bazı küçük girişimler sınırlı ölçüde yapılabilmiştir.

Işığa duyarlı silikonçip kullanılarak minyatürize edilen mikroçip kameraların üretilmesi ve endoskopların okülerine monitorize edilmesi ile videoskopik cerrahi uygulamaları, başta genel cerrahi olmak üzere bir çok branşta büyük bir ivme kazanmıştır. VATS uygulamaları toraks cerrahisinde son 25 yıl içerisindeki en önemli gelişme olarak kabul edilmektedir.

Tarihçe

Plevral kavite ilk kez George Kelling tarafından 1902 yılında köpeklerde bir sistoskop ile incelenmiştir. İnsanlarda ilk torakoskopi uygulaması Stokholm Ü.Tıp Fak.'den Hans Christian Jacobaeus tarafından gerçekleştirilmiştir. Araştırmacı, o yıllarda tüberküloz tedavisinde kullanılan, 'yapay pnömotoraks' ile kollaps için intraplevral pnömoliz tekniğini geliştirmiştir.

İlerleyen yıllarda torakoskopi Dr. Anton Stattler tarafından kullanılarak, 1936 yılında spontan pnömotoraksın morfolojik görünümü tanımlanmış ve tedavisinde talk pudraj yöntemi kullanılmıştır. 50'li yıllardan 80'li yılların sonuna kadar torakoskopi uygulamaları, bu dar çerçeve içerisinde devam etmiştir. 90'lı yılların başında VATS toraks cerrahisine bir devrim yaratmış ve yaygın kullanım alanı bulmuştur.

Uygulama Alanları

VATS, birçok tanı ve tedavi amaçlı girişimlerde yerleşmiş bir teknik olarak kullanılmaktadır. Tanı amacı ile plevral ve parankimal biopsilerde kullanımı, torakoskopinin açık torakotomi öncesi yapılan standart uygulamasıdır.Güncel uygulama alanları olarak, plevra, akciğer, perikard, mediasten biopsileri, plörödezis, plörektomi, periferik pulmoner nodüllerin 'wedge' rezeksiyonu, pnömotoraksta bül rezeksiyonu, perikarda yönelik bazı girişimler, mediastinal kistlerin eksizyonu, mediastinal evreleme, sempatektomi ve lobektomi sayılabilir.

VATS Cerrahisinin Kontrendikasyonları

Plevral kavitede yeterli yer olmaması VATS' ın kesin kontrendike olduğu durumların başında gelir. Pnömotoraks oluşturmayı önleyecek derecede yapışıklıkların var olduğu durumlarda en az 100-200 ml'lik parsiyel pnömotoraks oluşturulamazsa torakoskopi yapılamaz. Ventilatör desteği gerektiren solunum yetmezliği bir diğer mutlak kontrendikasyondur. Solunum fonksiyonlarının ileri derecede düşük olması ile seyreden, tansiyon pnömotoraksı veya masif plevral effizyonu olan ve torakoskopi sonrasında kollabe olan akciğeri ekspanse olarak solunum fonksiyonlarının düzelmesi beklenen hastalar dışındaki, 'istirahat dispnesi' bulunan hastalara torakoskopi uygulanmamamlıdır. Diğer kontrendikasyonlar görecelidir. Bunlar; hastanın mevcut diğer diğer kronik hastalıkları, genel durum bozukluğu, yüksek ateş (ampiyem hariç) hipoksemi, hipokoagülobilite, kardiak sorunlar ve önceki torakotomilerdir. Son 3 ay içerisinde MI geçirmiş ve gerekli kardiyak incelemeleri yapılmamış olan hastalarda da torakoskopi yapılmamalıdır.

Videotorakoskopik Cerrahi Ekipman

Torakoskopi ekipmanı elektronik, hassas aygıtlar olduklarından bakımları yapılırken ve operasyon sırasında dikkatli davranmalıdır. Bir torakoskopi setinde ucu 0'(düz), 30' (oblik açılı), 90' (dik açılı) görüntülü rijit ve/veya fleksbl torakoskop, bunun ışık kaynağı ile irtibatını sağlayan fiberoptik ışık kablosu, soğuk ışık kaynağı, torakoskopa monte edilen ve görüntüyü ekrana yansıtmaya sağlayan kamera, monitör ve görüntüleri kaydetmek için video cihazı mevcuttur. Cerrahın manipulasyon için kullanacağı başlıca aletler; 5 mm'lik, 10 mm'lik, 12 mm'lik ve 15 mm'lik trokarlar, bujiler, endoskopik stapler, endoskopik akciğer pensleri, endoskopik diğer pens, ekartör, makas, endo loop, endo portegü gibi sütür ekipmanlarından oluşur.

Videotorakoskopide Hasta Hazırlığı

Ameliyat öncesi hazırlık herhangi bir major göğüs cerrahi girişiminde olduğu gibidir (SFT, kardiak inceleme). Ancak VATS ile solunum fonksiyonları post-op dönemde açık torakotomideki kadar etkilenmediğinden, cerrahi girişim olarak görülmeyen bazı yaşlı ve kardioplumoner yetmezliği olan hastalar vats ile opere edilebilmektedir. Hastalar tek akciğer anestezisini tolere edebilmelidir. Operasyon öncesi hasta anlayabileceği şekilde bilgilendirilmeli ve gerekli görüldüğünde açık torakotomiye geçilebileceği hususunda aydınlatılmalıdır.

Tansiyon pnömotoraks veya masif plevral efüzyon bulunan durumlarda terapötik plevral drenaj torakoskopi sırasında sağlanabilir. Birçok hastalıkta akciğer ve plevranın da diğer hastalıklardan etkilenebileceği göz önünde tutulmalıdır. Hastanın daha önce sistemik steroid veya immünosupresif tedavi görüp görmediği araştırılmalıdır. Akciğerden rezeksiyon yada biopsi yapılan bu tür hastalarda oluşan bronkoplevral fistüller geç iyileşirler.

Radyolojik değerlendirmede rutin olarak P-A ve lateral göğüs filmleri mevcut olmalıdır. Bu hastaların hemen tamamına artık BT de artık radyolojik rutinler içinde sayılmalıdır. Pulmoner infrakt düşündüren olgularda ventilasyon perfizyon sintigrafisi yardımcı olurken, diffüz akciğer hastalığı bulunan olgularda bu tetkik torakoskopi uygulancak hemitoraksı saptamak için kullanılabilir. Radyolojik tetkikler torokoskopun toraksa sokulacağı en ideal yerin saptanmasını sağlar. Torakoskopi öncesinde akciğer fonksiyon testleri (spirometri, akciğer volüm ve difüzyon kapsitelerinin ölçümü) yapılarak ve kan gazları tetkik edilerek hastanın respiratuar durumunun değerlendirilmesi hem operasyon sırasında hasta çift lümenli tüple entübe edildiğinde bir akciğer solunum dışı bırakılacağından, hem de operasyon sonrası hastanın pulmoner rezervlerini saptamak için gereklidir. Daha evvel geçirilmiş bir MI ve aritmilerini saptamak için EKG çekilmeli eğer gerek görülürse eforlu EKG, sintigrafi gibi ileri tetkikler yapılmalıdır.

Plevral effizyonu bulunan hastalarda rutin olarak plevra sıvısının biojkimya, bakterioloji, patoloji lab.'na gönderilerek inceletilmesi ile tanıya varmaya çalışılmalıdır. Bu metodlarla hastaların %50'sine tanı koymanın mümkün olduğu düşünülürse hastada gereksiz yere torakoskopi olmaktan kurtulacaktır.

Hasta operasyon masasına alındıktan ve indikasyon yapıldıktan sonra çift lümenli tüp ile entübe edilmelidir.

Hasta Pozisyonu

Hasta standart postero-lateral torakotomi insizyonu yapılacakmış gibi yatırılır ve boyanır. Lateral dekübitis pozisyonunda kol abdüksiyonda skapula maksimum yukarıda olacak şekilde asılır. İnterkostallerin açılmasını kolaylaştıracak kadar masa bükülür veya göğüs kafesinin altına 10 cm yüksekliğinde rulo yastık konur.

Giriş Noktasının Saptanması

Aksiller üçgen toraksa giriş sırasında geniş adele engeli bulunmadığı için en uygun bölgedir (şekil 3).Önde pektoralis major lateral kenarı arkada lat. Dorsinin lateral kenarı ve aşağıda diafragma ile sınırlıdır.Apeks, mid-aksiller hatta 2. interkostal aralıktadır. Skapula ucu iki parmak laterali genellikle adezyonun olmadığı bir bölgedir.Bu bölge yaklaşık mid aksiller hatta yakın 5.-6.-7. interkostal aralıklara denk gelir ve çoğunlukla ilk giriş için tercih edilen bölgedir.İlk insizyon için genellikle mid-aksiller hatta 7. interkostal aralık tercih edilir. Cilde yapılan 2 cm'lik insizyondan sonra toraks duvarı katları interkostal aralığa kadar makas ile disseke edilir.Bu seviyede 10 mm lik trokar ile toraksa girilir. Yerleştirilen 10 mm'lik kanülün içinden torakoskop geçirilerek akciğerin yüzeyi varsa yapışıklıklar ve toraks duvarı gözlemlenerek sistemik inspeksiyon yapılır.Bu inspeksiyonda izlenmesi tavsiye edilen aşamalar şunlardır:

1. Önde mediasten
2. Arkada özofagus, aorta, n.vagus
3. Üstte damarlar sinirler
4. Altta diafragma
5. Pulmoner parankim

Disseksiyon, hemostaz, sütür gibi temel teknikler açık cerrahidekine benzer şekilde uygulanmakla birlikte VATS'ta bazı kısıtlılıklar söz konusudur. En önemlileri; derinlik hissi olmadan aletlerin koordinasyonu sağlama, dokunma hissinden yoksun çalışma, yerleri sabit olan trokarlardan geçirilmiş aletlerin kısıtlı hareketleri ile yetinme, operasyon sahası yerine monitör ekranına bakarak uzun saplı aletlerle el-göz koordinasyonu sağlamaya çalışma olarak sıralanabilir. Teleskopun büyütmesi mesafe ile ters orantılıdır. Patolojiye yaklaştıkça büyütme artarken, ameliyat sahası daralır. Bu ayarlama kamera üzerindeki yakınlaştırma (zoom) fonksiyonu ile teleskopu oynatmadan da yapılabilir. Girişim sonunda kanama kontrolünü takiben hava kaçağı olsun veya olmasın 1 adet toraks dreni açılan deliklerden birinden konarak operasyona son verilir.

Cerrahi Komplikasyonlar

İntraoperatif kanama ve akciğer yaralanması en sık görülen komplikasyonlardır. Uzamış hava kaçağı ve bronkoplevral fistül görülebilir. Mortalite oranı %1'den azdır.

Cerrahi Avantajları

Torakotomiye kıyasla daha az invazif ve daha az morbittir. VATS uygulanan hastalarda major adeleler kesilmemekte, kotlar birbirinden ayrılamamakta eklemler disloke olmamakta kırılmamakta tendonlar, sinirler ve damarlar harap edilmemektedir. Postop ağrı ve hastanın iyileşme periyodu üzerinde negatif bir etkisi görülmemiştir. VATS ile pulmoner fonksiyonların korunduğu önemle üzerinde durulması gereken bir konudur. Atelektezi oranı torakotomi yapılan hastalara göre düşüktür.

VATS uygulamalarında çabuk iyileşme, erken işe dönme ile maliyetleri düşürmektedir.

Soliter Pulmoner Nodül, Metastatik ve Primer Tümörler

Daha evvel teşhis konmamış olan ve cerrahi olarak çıkartılması gereken çapı 3 cm'den küçük, plevraya yakın yerleşimli soliter pulmoner nodül torakoskopi ile çıkarılabilir. Torakoskopik rezeksiyon özellikle vucüdun diğer organlarında primeri bulunup tedavisi tamamlanmış ve akciğerde SPN tarzında metastaz yapmış vakalarda endikedir. Çünkü bu tür lezyonlarda mediastinal diseksiyon gibi daha ileri cerrahi gerektiren uygulamalara gerek yoktur.

Eğer torakoskopik rezeksiyon uygulanan nodülün patolojik tanısı primer akciğer kanseri ise yapılacak işlem torakotomiye geçmek, rezeksiyon ve mediastinal lenf disseksiyonu yapmak olmalıdır. Hastanın pulmoner rezervi ve genel durumu torakotomiye uygun değil ise torakoskopik rezeksiyon ile yetinilebilinir. Bu durumda sadece T1NOMO evresindeki hastalar için tedavi şansından bahsedilebilir.

Nüks ve Hava Kaçağı Olan Pnömotorakslar, Büllöz Hastalıklar

Bu olgularda %100'lere varan başarılı sonuçlar alınmaktadır. Persistan hava kaçağı devam eden olgularda ve 3.kez tekrarlayan pnömotoraks bulunan olgularda torakoskopi indikasyonu vardır. Torakoskopi için açılan deliklerden birinden toraks kavitesine sokulan gazlı bezle paryetal ve viseral plevraya yapılan abrazyon hem nüksleri önlenmek için yeterli pevral adhezyon sağlamakta, hem operasyon zamanını kısaltmakta hemde plevra rezeksiyonun yol açabileceği kanam gibi komplikasyonları önlemektedir.

Cerrahi endikasyonu bulunan büllöz akciğerde de torakoskopik bül rezeksiyonu yapılabilmektedir.

Diffüz ve Fokal Akciğer Hastalıkları

Akciğerdeki patolojinin saptandığı bölgeden en az iki alandan wedge rezeksiyon ile biopsi alınmalı ve 'frozen' ile patolojik tetkik yapılmalıdır: İnterstisyel fibrozis, interstisyel pnömoni, hipersensivite pnömonisi, diffüz nekrotizan granülomatöz hastalık, sarkoidoz bu hastalıklar arasındadır.

Plevral Hastalıklar

Plevral sıvısı veya plevral kitlesi bulunan tekrarlayan torasentez ve plevra biopsileri ile teşhis konamayan idiopatik plevral efüzyon, tekrarlayan (rekürren) malign plevral efüzyon ve plevral kitlelerde torakoskopik biopsi ile kesin teşhis konur. En sık rastlanan plevral tümörler mezotelyoma ve lenfomadır. Plevral metastaz tespit edeilen olgularda plörödezis uygulanması uygundur.

Perikardial Efüzyon ve Kardiak Girişimler

Kronik inflamatuar perikardit veya malign perikardial effizyonu bulunan ponksiyonlara rağmen nüks eden ve tamponad bulgusu gösteren olgularda torakoskopi ile parsiyel perikardiyektomi yapılabilir. Frenik sinirin önünden ve arkasından geniş bir perikard bölümü rezeke edilir. Bu işlemin soldan yapılması uygundur.

Mediastinal Kist ve Kitleler

En sık rastlanan ve torakoskopik olarak çıkarılmaya müsait kistler perikardial, bronkojenik ve enterik kistlerdir. Seyrek olarak mediastende kist hidatiğe de rastlanır. Torakoskopik olarak en sık çıkartılan tümörler nörojenik tm'ler teratomlar ve lenfomalardır.

Daha Nadir Olarak Yapılan Cerrahi Girişimler

• Göğüs duvarı kitleleri
• Sempatektomiler
• Toraks travmaları
• Özofageal ve vagal girişimler
• Akalazya
• Kardiomiyotomi