Hastaliklar

Sitemizde Arama:  
 
Benzerleri dahil et!  
  
    Genel Bilgiler
    Sigara
    Hastalıklar
    Hakkımızda
    Ekibimiz
    Tarihçe
    Ameliyatlar
    Adres - Telefon
    Doktorlar İçin
    Temel Konular
    Makaleler
    Seminer Notları
    Araştırmalarımız
    İlginç Olgular
    Diğerleri
    Kültür ve Sanat
    Linkler
    English
             pnomotoraks           vats ile girişim                   
   Hazırlayan : Doç.Dr. Akif Turna
SPONTAN PNÖMOTORAKS: Pnömotoraks, plevra boşlukta hava olması olarak tanımlanır. Herhangi bir travma, etken ya da cerrahi müdahale olmadan gelişen pnömotorakslara ‘spontan pnömotoraks’ adı verilir. Normal görünen akciğerde saptanan pnömotoraksa  ‘primer spontan pnömotoraks’, akciğer grafisi normal olmayan hastalarda gelişen pnömotoraksa ise ‘sekonder spontan pnömotoraks’ adı verilir.İlk başvuruda çekilen PA grafide herhangi bir akciğer rahatsızlığı görülmeyen hastalarda daha sonra yapılan tetkiklerde bir akciğer patolojisi izlenirse (amfizem, bül, kitle, kist gibi) ve bu patolojinin pnömotoraks oluşturma olasılığı bulunuyorsa, hastalık ‘sekonder spontan pnömotoraks’ olarak adlandırılır.

Epidemioyoloji

Primer pnömotoraksın insidansı yaklaşık olarak yılda 9/100.000 dir. Primer pnömotoraks, en sık uzun ince yapılı 20 ila 40 yaş arası erkeklerde görülür. En sık olarak, hastalar, 22 ila 26 yaşları arası sigara içen erkeklerdir. Bayanlarda beşte bir oranında daha az görülür. Bayan hastada saptandığında, lenfanjioleiomyomatosis ya da katamenial pnömotoraks gibi bir nadir nedene bağlı olabileceği düşünülmelidir. Sigara içiciliği en önemli risk faktörüdür. Sigara içmek, pnömotoraks olasılığını erkeklerde 22 kat, kadınlarda 9 kat arttırır. Sigaranın hem alveollere destek olan bağ dokusundaki elastik lifleri bozarak, hem de hava yolu obstrüksiyonuna neden olarak pnömotoraks olasılığını arttırdığı düşünülmektedir. Nadiren ailesel olarak görülebilir.

 Oluşum Mekanizması (Patofizyoloji)
Sekonder spontan pnömotorakslı hastaların %60’ında neden kronik obstrüktüf akciğer hastalığı (KOAH) tır. Bunun yanısıra astma, interstisyel akciğer hastalıkları, tüberküloz, akciğer kanseri, akciğer infarktları ve pnömoni de pnömotorksa neden olur. Bayanlarda katamenial pnömotoraks ve nadiren de pnömocytis carinii (yeni adı P. Jerovici) infeksiyonu da nedenler arasındadır.

Belirtiler ve Klinik Bulgular

Hastaların çok büyük bir kısmı göğüs ağrısı veya nefes darlığı şikayeti ile hekime ya da acil polikliniğine başvurur. Göğüs ağrısı genellikle batıcı - plöritik tiptedir ve çoğu hastada ani başlangıçlıdır. Hastaların çoğu hekime başvurmalarına neden olan ani ağrı ya da nefes darlığından önce geçen aylar içinde zaman zaman oluşan ve geçen ani batıcı ağrıları tarif eder. Bazen pnömotoraks, HIV+ hastalarda olduğu gibi altta yatan pnömoninin ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir.
Pnömotoraksın bulguları, pnömotoraks tarafında solunum seslerinin azalmış olması, taşikardi, perküsyon ile hiperrezonans olmasıdır. KOAH’lı ve amfizemli hastalarda, akciğer sesleri zaten azalmış olduğu için, pnömotoraksı anlamak çok zor olabilir.Tansiyon pnömotoraks oluşmuş hastalarda, klinik tablo çok belirgin olabilir ve hipotansiyon ve şok dahi görülebilir. Pnömoderma da (bazı kaynaklarda cilt altı amfizemi olarak belirtilir) cilt altında, çıtırdı veren hava kabarcıkları hissedilir ve nadiren bazı pnömotorakslarda hastalarda bulgu olarak ortaya çıkabilir.Çok küçük oranlı pnömotorakslar, o bölgede supraklavikuler mesafenin oskültasyonu ile karşı tarafla karşılaştırılarak anlaşılabilir.


Tetkikler

Posteroanterior(PA) akciğer grafisi genellikle şüpheye yer bırakmayacak ölçüde tanı koydurucudur. Grafide, akciğerin sınırlarının izlenmemesi, akciğer periferinde akciğer dokusunun (genellikle venül, arteriol ve bronştur) görülmemesi ve hiler bölgede kollabe olmuş akciğerin neden olduğu yoğun konsolidasyon izlenir. Plevra boşluğuna küçük bir miktar da olsa kanama nedenli ile kostofrenik açının küntleştiği izlenebilir. Nadir olarak, pnömotoraksların %2 kadarı spontan ‘hemopnömotoraks’ olabilir. Bu durumda grafide hava-sıvı seviyesi izlenir. 2003 yılında İngiliz Toraks Derneği, pnömotorakslar ile ilgili bir rehber yayınlayarak pnömotoraksları ‘küçük’, ‘orta’ ve ‘geniş’ pnömotoraks olarak üçe ayırdı. Küçük pnömotoraks, akciğerin çevresinde küçük bir boşluk olduğunda, ‘orta’ derecede pnömotoraks, akciğerin kenarı kalbe kadar olan mesafenin yarısına kadar ulaşmışsa tanımlanmaktadır. ‘Geniş’ pnömotoraksta ise, tamamen havasız akciğer olduğunda, akciğer, diyafragmadan ayrıldığında belirtilmektedir.  Pnömotoraksın tam olarak ölçümü, ekspanse kalmış akciğerin hacim olarak tüm toraksın ne kadarını kapladığını hesaplayarak olabilir. Bu hacim, akciğerin PA grafide görülen mesafesinin(m), ölçüm yapılan noktadaki hilus ile toraks duvarı arasındaki mesafenin (t) oranının küpüdür((m/t)3). Akciğeri çevreleyen hava çerçevesi 2 cm ise, hacim olarak %40-50 civarında bir pnömotoraks bulunduğu anlaşılır. PA akciğer grafide görülmeyen çok küçük pnömotorakslar, lateral dekübitüs grafide, bazen de lateral grafide görülebilir. Akciğerde var olan bir hastalık, özellikle pnömotoraks küçük ise görülmeyebilir. Tersine, tam çökmüş akciğerde yanlış bir kitle görüntüsü de izlenebilir.
Tansiyon pnömotoraksta da pnömotoraks ile birlikte mediastinal dokuların  kontralateral alana kaymış olduğu ve trakeanın karşı tarafa itildiği izlenir ve çok hızlı tanı konulmasını ve  hızlı tedaviyi vazgeçilmez kılar.
 PA grafide, pnömotoraks ile en sık büllöz hastalıklar karışabilir. Pnömotoraksta, akciğerin kenarı dışbükeydir, septalar görülmez, toraks kavitesi içinde birden fazla hava-sıvı seviyesi olmaz. Bahsedilen bu bulguların olması, büllöz akciğer hastalığını akla getirmelidir. Toraks BT, pnömotoraksı büllöz hastalıktan ayırmada kullanılabilecek en etkin görüntüleme yöntemidir. Ayrıca, altta yatan hastalığı aydınlatmak açısından faydalıdır. Altta yatan hastalığı olduğundan şüphelenilmese bile nüks eden ya da bilateral pnömotorakslı (aynı anda ya da farklı zamanlarda oluşan) hastalarda da toraks BT istenmelidir.
Primer spontan pnömotorakslı hastalarda hemen hiç bir zaman hiperkapni saptanmaz. Nadiren hipoksi görülür. Genç hastalar, hemen her zaman tek akciğerin tamamen kollabe olmasını tolere ederler. Ancak, egzersiz toleransı çok azalır ve egzersizde, bazen 1 kat merdiven çıkarken ya da acil servisin içinde filme giderken dahi hipotansiyon gelişebilir. Buna hareket ederken aniden artabilen ağrı da eklendiğinde, bazı genç hastalarda hipotansif şok ile karşılaşılabilir. Sekonder spontan pnömotoraksı olan hastalarda hemen her zaman hipoksi vardır. İleri dönem akciğer hastalığı olan, özellikle KOAH’lı hastalarda hiperkapni de olur. İleri KOAH’lı, yaşlı, obez ya da büllöz amfizemi olan olgularda ve aynı anda akciğer parenkiminde tüberküloz ve benzeri hastalığı bulunan hastalarda, çok küçük oranlı pnömotoraks dahi çok ciddi solunum yetmezliği oluşturabilir.
Tansiyon pnömotoraksı nadirdir ancak, taşikardi, hipotansiyon, terlemeile karakterizedir. Mediastinal yapıların kaymasına bağlı olarak kalbin ‘preload’ı azalır ve sempatik sinir sistemi aşırı olarak stimüle olur.

Tedavi

Pnömotoraks oranı %10 ve altında olan ‘primer spontan pnömotoraks’ hastaları, konzervatif olarak gözlemde tutularak ve nazal oksijen verilerek tedavi edilebilir. Nazal oksijen miktarı en az 6 lt/dk ve sürekli olmalıdır. Nazal oksijen, oksijenin plevralar arası geçişi azota göre çok daha hzlı olduğundan iyileşme sürecini hızlandırır. %10 ila %20 arasında pnömotoraksı olan ‘primer spontan pnömotoraksı olan hastalarda, 2. interkostal aralık anteriordan yapılacak bir aspirasyon denenebilir. Ancak, pnömotoraks oranı %20’den fazla olan ‘primer spontan pnömotorakslı’ hastalarda ve %10’dan daha fazla pnömotoraksı olan ‘sekonder spontan pnömotoraksı’ olan olgularda mutlaka cerrahi tedavi önerilir. Oksijen verilmediğinde orta ve küçük pnömotorakslarda yaklaşık olarak her gün %1.5 pnömotoraks kendiliğinden iyileşir. Oksijen verildiğinde bu oran günde %3’e kadar artabilir. Tüm tedavi seçenekleri Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. Pnömotoraksta Tedavi Seçenekleri
Gözlem
İğne ile aspirasyon
Perkütan kateter ile drenaj
     Sualtı drenajı veya
     Heimlich valve ile ilişkili
Tüp torakostomi
Plörodezis
Video Yardımlı Toraks Cerrahisi (VATS)
Torakotomi
(Aksiller minitorakotomi)

Girişim: 4 ya da 5. interkostal aralık ile arka koltuk altı çizgisinin kesiştiği yerden genellikle 28F bir toraks tüpü yerleştirilerek, su altı drenajına alınır. Eğer tansiyon pnömotoraksı mevcutsa hava drenajını arttıran 32F toraks tüpü tercih edilmelidir.  Orta pnömotorakslarda 14F kıvrılabilen teflon kateterler de kullanılabilir. İşlemden önce hasta aç olmamalıdır. Örneğin 0.1 mg/kg midazolam ile yapılacak bir sedasyon (70 yaş üstü 0.5 mg/kg) ile preemptif steroid-olmayan bir analjeziğin injeksiyonu önerilir.2 cm’lik bir insizyon ile cilt ve ciltaltı dokuları geçildikten sonra makas ve klemp ile toraksa ulaşılır. Biri ‘U’ şeklinde tüpü aldıktan sonra insizyonu kapatacak olan sütür, diğeri de tüpü sabitlemek için kullanılacak sütür olmak üzere iki adet sütür konulmalıdır. Açılan insizyondan ve konulan 2 adet sütürün arasında toraks tüpü yerleştirilerek sabitlenir. Ardından toraks tüpü sualtı drenajı sistemine bağlanır. Hastanın öksürmesi istenerek, su altı drenaj şişesinde, çıkan havanın kabarcıkları izlenir. Takip sırasında da hasta öksürtülerek ya da ıkınması istenerek ‘hava kaçağı’ takip edilir. Orta derecedeki pnömotorakslarda 14F kateterler kullanılabilir. Böyle pnömotorakslarda, hastanın mobilizasyonu arttırmak ve hastanede kalış süresini kısaltmak ya da hiç hastanede kalmamasını sağlamak üzere kateterin ucuna ‘Heimlich’ valv takılabilir. Eğer, kateter ya da dren takıldıktan sonra sıvı ya da kan drenajı gözlenir ise, hastayı önce yatırmak, toraks tüpüne sualtı drenaj şişesi bağlayarak takip etmek, sıvı drenjı günlük 100 cc’nin altına düşmüşse ancak, hava kaçağı sürüyor ise, drenaj tüpünün ucuna sualtı drenaj şişesini çıkarıp Heimlich valv takarak takip etmek mümkündür. Hastayı ilk hafta 2 günde bir poliklinik kontrolünü çağırıp kaçağı kontrol edip, torakostomi yerinin pansumanını yapmak önerilir.
    Hastanın tüp torakostominin 1. gününde çekilen akciğer grafisinde re-ekspansiyon tam sağlanmadı ise, drenaj şişesine -15-20 cm H2O basınçla aspirasyon uygulanması gerekli olur. Bu uygulama, yüksek aspirasyon sağlayan sistemleri (merkezi ya da aspirasyon cihazı) bir denge şişesi bağlayarak olabileceği gibi, pnömotoraksların aspirasyonu için özel tasarlanmış aspirasyon makinasını, ayarını -15 ila -20 cm H20’ya ayarlayarak direkt bağlayarak ta yapılabilir.Bu sırada solunum egzersizlerinin (özellikle derin inspriyum egzersizleri) verilmesi de yararlı olur.
    Tüp torakostominin sonlandırılması için şu kriterlerin sağlanması gerekir:
1)    En az 12 saattir su altı drenaj sisteminde hasta öksürür ya da derin nefes alıp verirken iken gözlenebilen bir hava kaçağı olmaması
2)    Son 24 saatlik drenajın 150 cc altında olması
3)    Tam re-ekspansiyon sağlanmış olması.
Su altı drenaj sisteminde ve şişedeki suya ulaşan su sütununda nefes alıp verme ya da öksürükle birlikte bir hareket olmaması (osilasyon bulunmaması) tüp torakostominin işlevini yitirdiğini gösterir. PA grafide tam re-ekspansiyon gözleniyorsa, yukarıdaki diğer kriterler olmaksızın dren alınabilir. Eğer, tam re-ekspansiyon sağlanmamışsa, dren alınıp ardından çekilen bir PA grafi ile akciğerin re-ekspansiyon durumu kontrol edilmeli, gerekirse tekrar tüp torakostomi uygulanmalıdır.

    Operasyon İndikasyonları
    Spontan pnömotorakslı hastada tüp drenajı uygulanmasına rağmen ameliyat gerekebilir. Bu gerekliliği gösteren indikasyonlar Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2. Pnömotoraksta Ameliyat İndikasyonları
- Hava kaçağının 7 günden uzun sürmesi
- Aynı tarafta ikinci kez pnömotoraks
- Daha önce geçirilmiş kontralateral pnömotoraks
- Dalgıç ya da pilotlardaki ilk pnömotoraks
- Senkron bilateral pnömotoraks


 Hastada 7 günden uzun süren hava kaçağı, nadiren de ilk 3 günde hiç azalmayan çok yoğun hava kaçağı en sık rastlanan operasyon indikasyonlarıdır. Unilateral ya da kontralateral olarak tekrar eden yada aynı anda saptanan bilateral pnömotoraks ta ameliyat indikasyonları arasındadır.
    Ameliyat Seçenekleri:
    Günümüzdeki ameliyat yöntemi seçenekleri başlıca torakotomi ve video yardımlı toraks cerrahisi (VATS)dir. Çok nadiren, senkron bilateral pnömotorakslarda sternotomi ile bilateral girişim gerekebilir. Torakotomi hemen her zaman ‘mini’ torakotomi olmalı ve ‘aksiller’ ya da ‘anterior’ yaklaşım tercih edilmelidir. Aslında, günümüzde, torakotomi yaklaşımı giderek terkedilmekte ve ağrı, tedavi başarısı, hastanede kalış süresi ve işe dönüş zamanı açısından üstünlükleri artık şüpheli olmayan VATS yöntemi tüm hastalarda tercih edilmektedir. Büllü hastalar ile sekonder spontan pnömotorakslı hastalarda da VATS tercih edilebilmekte, akciğer fonksiyonları pnömotoraks olmadan önce de kısıtlı olan bu hastalarda VATS, çok daha iyi bir postoperatif dönem sağlayabilmektedir. VATS ya da minitorakotomi ile toraksa ulaşıldığında yapılan işlem; öncelikle hava kaçağı mevcut ise, kaçağın yerini bulmak ve bu bölgeyi kenar (‘wedge’) rezeksiyon ile çıkartmaktır. Hava kaçağı olmayan, nüks ya da bilateral pnömotoraks gibi nedenler ile opere edilen hastalarda, bül veya bleblerin (1 cm’nin altında hava kesecikleri) olduğu akciğer kısmına kenar rezeksiyonu yapmak gerekir. Ardından da plevral abrazyon ya da parietal plörektomi yapılmalıdır. Yapılan bir meta-analize göre, VATS ile yapılan girişimlerde plevral abrazyon yerine plörektomi yapmak, nüksü azaltmak açısından avantaj sağlamaktadır. Videotorakoskopik yöntemle talk da uygulanabilir.
Ameliyat dışı tedavi: Özellikle videotorakoskopik cerrahi düşük mortalite, morbidite ve çok iyi bir postoperatif dönem sağladığı için cerrahi tedavi gereken hastaların çok büyük bir kısmında uygulanabilir. Ancak, aşırı büllöz hastalığı bulunan, kardiak ve benzeri morbiditesi olan kişiler ile çok yaşlı hastalarda ya da ameliyat indikasyonu oluşmuş hastada, hastanın tercihi nedeni ile plörodezis uygulanabilir. Geçmiş yıllarda tetrasiklin, gümüş nitrat, Corynebacterium parvum gibi plörodezis için bir çok madde denenmiş olmasına karşın, ‘talk’ günümüzde en çok tercih edilen, başarısı çok yüksek ve morbiditesi düşük bir maddedir. Plörodezis yapılacak hastaların hava kaçaklarının az olması ve hatta  olmaması ve akciğerin tam ya da tama yakın re-ekspanse olması gereklidir. Re-ekspanse olmamış akciğeri olan hastalarda da plörodezis daha düşük bir başarı oranına sahip olsa da işlevsel olabilir. Plörodezis, öncelikle 20 cc kadar lokal anestetiğin (örneğin 5 mg bupivacaine)toraks tüpünden içeri verilmesinden 30 dk kadar sonra 50 cc %0.09 NaCl içinde sulandırılmış 4 ila 8 gr talk’ın plevra boşluğuna tüp içinden verilmesi ile yapılır. Lokal anestetiğin verilmesinden ve talk ın verilmesinde sonra drenin bir ‘klemp’ yardımı ile kapatılması önerilir. Talk instilasyonunun ardından 30 dk sonra açılantüp torakostomisi sistemine -10 ila -20 cm H20 aspirasyon uygulanması talk’ın nüksü önlemedeki başarısını arttırır. Uygulama ardından kaçağı kesilen, akciğeri re-ekspanse olmuş ve 24 saatlik drenajı 150 cc altında olan hastalarda dren sonlandırılabilir. Başarı sağlanamayan hastalarda talk 8 gr soz ile tekrar denenebilir. İki kez başarılı olmayan hastada tekrar denenmesine gerek yoktur.
Heimlich Valv: Hastanede yatış süresini kısaltmak amacı ile tüp torakostomi uygulanan hastalarda, su altı drenajı yerine tüp torakostomi ucuna yukarıda da belirtildiği gibi ‘Heimlich valv’ takılarak takip etmek mümkündür. Hasta poliklinik kontrolüne her 2 günde bir çağrılarak PA akciğer filmi ve hava kaçağı kontrolü ile değerlendirilir. Yukarıda belirtilen kriterlere göre tüp torakostomi sonlandırılır. Sıvı drenajı olan, tüp torakostomiyi takiben 2 saat içinde hava kaçağı kesilen (1 günde torakostomiyi sonlandırmak mümkün olduğundan), evde bakım şartları uygun olmayan, ileri solunum sıkıntısı bulunan amfizemli hastalar ile mental nedenlerle koopere olamayan hastalarda ‘Heimlich valv’ uygulaması önerilmez.
Nüks:
İlk spontan pnömotoraks sonrası nüks oranı %20 civarındadır. İkinci pnömotoraks sonrası bu oran %39 ila %47 arasındadır ve bu nedenle nüks pnömotorakslarda cerrahi bir müdahale gerekir. İkinci pnömotoraksta konzervatif kalınıp opere edilmeyen ve 3.kez pnömotoraksı olan hastalarda tekrar olma olasılığı %80 civarındadır.
Ameliyat ile tedavi edilmiş hastalarda nüks %0.1 ila %1 arasında bildirilmiştir. Videotorakoskopik girişim sonrası %7 civarında nüks bildiren yayınlar olmakla birlikte, VATS sırasında plörektomi yapılan hastalarda nüks oranları torakotomi uygulananlar kadardır. Yaygın büllöz akciğeri ve/veya amfizemi olan hastalarda ilk pnömotoraks sonrası dahi nüks %30’un üzerindedir.
Komplikasyonlar:
Spontan pnömotorakslar için yapılan tüp torakostomi hemen hiç bir zaman antibiyotik profilaksisi gerektirmez. Yalnızca, infekte bülü olduğu düşünülen sekonder spontan pnömotorakslı hastalarda ampirik antibiyotik verilmesi gerekebilir.
Tüp torakostomi yapılan hastada infeksiyon %1’in altında gerçekleşir. Genellikle ampiyem şeklindedir. Çok nadiren bu ampiyem daha sonra dekortikasyon gerektirecek bir fibrotoraksa neden olur.


Hazırlayanlar: Akif Turna (İçerik), Cem Ahmet Mercan (Html & Grafik).   E-posta adresimiz: yedikulehastanesi@yahoo.com